镇平县人民政府关于印发镇平县2016年新型农村合作医疗实施方案的通知
各乡镇人民政府、街道办事处，县政府有关部门：
《镇平县2016年新型农村合作医疗实施方案》已经县政府研究同意，现予以印发，请认真贯彻落实。
2015 年 12 月 29 日
镇平县2016年新型农村合作医疗实施方案
第一章 总 则
第一条 为建立健全农村医疗保障体系和医疗救助体系，提高农民健康水平，缓解农民“因病致贫”、“因病返贫”现象，根据《河南省新型农村合作医疗统筹补偿方案指导意见》（2014年版）豫卫农卫〔2013〕17号文件精神，结合我县9年来新型农村合作医疗运行情况，特制定本方案。
第二条 新型农村合作医疗（以下简称新农合）是由政府组织、引导和支持，农民以家庭为单位自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主，共同抵御疾病风险的农民医疗互助共济制度。其目的是减轻农民医药费用负担，保障农民群众身体健康，促进农村经济发展，防止农民因病致贫、因病返贫。
第三条 建立新农合制度应遵循的原则：
（一）与县域经济社会发展水平相适应的原则。
（二）政府引导支持、农民自愿参加的原则。
（三）基金筹集实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的原则。
（四）保障农民健康，重点抵御大病风险的原则。
（五）实行大病统筹、门诊统筹与家庭医疗账户基金相结合的原则。
（六）以收定支、收支平衡、略有结余、适度保障的原则。
（七）以县为单位统筹的原则。
第四条 新农合制度的推行和实施列入乡镇办及政府有关部门的工作目标责任制考核，并纳入当地经济和社会发展总体规划。
第二章 参加对象及其权利和义务
第五条 凡户口在本县内的常住农业人口，均可自愿参加新农合。对在我县长期居住且未在户口所在地参合的外来务工经商人员，在自愿的基础上均可向居住地的村民委员会申请办理新农合参合手续。严禁已参加职工医疗或城镇居民医保人员重复参合。
第六条 参加新农合者享有以下权利：
（一）享受规定的医药费用补偿。
（二）享受规定的医疗卫生保健服务。
（三）监督新农合基金的管理和使用。
（四）对新农合制度提出意见和建议。
（五）了解本县新农合制度的相关政策规定。
第七条 参加新农合者必须履行以下义务：
（一）以户为单位，全家农业人口必须按时足额缴纳新农合基金中个人承担的费用。
（二）遵守新农合的相关规章制度。
（三）妥善保管《镇平县新型农村合作医疗证》和相关的医疗文书及就医报销凭证。
（四）检举揭发和抵制各种破坏干扰新农合制度实施的人和事。
第三章 组织机构及职责
第八条 成立以县政府主要领导任主任，主管领导任副主任，县政府办、卫生、财政、发改、民政、审计、教育、公安、农业、计生、广电、药监、统计等部门负责人为成员的县新农合管理委员会（以下简称县合管委），主要职责是：
（一）负责新农合制度年度计划、长期规划、实施方案、管理办法的制定、修订和组织实施。
（二）负责新农合相关政策制定、工作指导与协调。
（三）管理新农合基金，对年度预算、决算情况进行审查。
（四）监督检查各乡镇办及相关部门对新农合政策、制度的执行情况并实施奖惩。
第九条 县合管委下设县新型农村合作医疗管理委员会办公室（以下简称县合管办），主要职责是：
（一）根据县新农合实施方案、年度计划、发展规划及相关规定，制定具体的配套文件。研究解决实施中存在的问题，并及时向县合管委报告工作运行情况，保证全县新农合工作正常有序运行。
（二）利用多种形式，开展新农合宣传动员工作，不断提高全县人民群众对新农合的认识水平。
（三）定期公布全县新农合基金的使用情况，确保人民群众享有知情权和监督权。
（四）开展新农合业务培训工作，不断提高全县新农合工作的规范化水平。
（五）检查、指导新农合工作运转情况，发现问题后及时按规定处理。
（六）按照《镇平县新型农村合作医疗实施方案》要求，负责全县新农合基金的调配使用。
（七）编制新农合基金的预算、决算方案，并严格按照规定标准，对参合农民进行医药费用报销。
（八）定期召开会议，布置工作任务，研究总结全县新农合工作情况。
第十条 各乡镇办新农合领导小组主要职责是：
（一）负责辖区内新农合制度推行工作的组织、领导和协调，解决新农合工作中的具体困难和问题。
（二）负责本辖区参加新农合农民的调查登记和政策宣传，承担辖区新农合业务咨询工作。
（三）负责辖区内新农合基金农民缴纳部分的收缴、上解工作。
（四）负责新农合工作信息的收集、反馈与报告。
（五）建立和完善本乡镇办新农合各项规章制度，执行县合管委及县合管办交办的其他工作。
（六）委托乡镇办经办新农合的具体业务。
第十一条 各行政村新农合管理小组：负责本村新农合政策的宣传，协助乡镇办做好本村新农合基金农民个人缴纳部分的收缴、上解工作，监督本村新农合工作的运行情况。
第四章 基金筹集
第十二条 新农合基金筹资原则：新农合基金筹集坚持自愿原则，在充分宣传发动的基础上，必须以家庭为单位自愿参加筹资。
第十三条 筹资机制：新农合制度实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。
第十四条 筹资标准：中央及省、市、县三级政府每人共补助380元，农民人均筹资120元，合计每人全年500元合作医疗基金。
第十五条 筹资方法：农民个人缴纳资金应在乡镇办的组织领导下，由各行政村组织收缴，各行政村必须在规定的时间内，将农民个人缴纳的新型农村合作医疗费上缴乡镇办财政所，同时附上本村参合农民注册登记表，由乡镇办合管办审核、确认后，由乡镇办财政所汇总上缴县新农合基金专用账户。
第五章 基金管理
第十六条 新农合基金实行乡筹县管制度，在县合管委的领导下，由县合管办统一管理。县合管办在县合管委认定的国有商业银行设立新农合基金专用账户，年初编制新农合基金年度预算，报县卫生局、财政局审核，由县政府批准实施；年末编制新农合基金年度决算，接受县监督委员会的监督检查。
第十七条 新农合基金实行“专账管理、专户储存、专款专用、定期核算、日清月结、按季公布、按年审计、账目公开、接受监督”的原则，严禁侵占挪用。
第十八条 县合管办要严格按照制度规定，对参加新农合的农民统一建档，设置统一的总账和明细账。实行微机记账与手工记账并行，记账到户到人，做到严格管理，规范运行；对县、乡定点医疗机构资金拨付，按当月实际补助费用的1.5倍给予拨付，以保证参合农民及时领取补助费用。
第十九条 实行新农合凭证就医制度。参加新农合的农民，只有持县合管办发给的《镇平县新型农村合作医疗证》,按规定在定点医疗机构就诊，方可享受新农合制度规定的报销。
第六章 基金分配及使用
第二十条 新农合基金分为门诊统筹基金、大病统筹基金和风险金。统筹基金累计结余一般不超过当年筹集的统筹基金总额的25%（含风险基金）。
（一）门诊统筹基金。年人均100元，其中：采用家庭账户管理办法，用于县内乡、村定点医疗机构小额医疗费用补助。另外从大额基金中提取年人均50元，用于乡级门诊费用补助。
（二）大额统筹补助基金。年人均350元，其中年人均20元用于新农合大病保险；年人均330元，用于乡级以上（含乡级）住院治疗大额医疗费用补助。
第二十一条 门诊统筹基金支付范围与比例。
门诊统筹基金用于在乡镇办卫生院开展门诊统筹和实行基本药物零差率销售的乡镇办卫生院及集体村卫生室一般诊疗费补偿。
（一）参合人员在各乡镇办定点医疗机构门诊就医实行门诊统筹，首先使用家庭账户资金，家庭账户资金扣减为零后，门诊费用按照60%的比例进行补偿。年度个人门诊统筹封顶线为100元，可在家庭成员内调剂使用（慢性病门诊统筹补助除外）。
（二）门诊统筹基金支付方式，按照“总额预付、包干使用、超支不补”的原则，县新型农村合作医疗管理委员会结合各乡镇办实际参合人数，从新农合基金中提取50元作为小额补助基金：其中人均22元用于乡镇办卫生院门诊统筹补助，人均10元用于慢性病门诊统筹补助，人均10元用于村级一般诊疗费补助，8元用于乡级一般诊疗费补助。各乡、村两级定点医疗机构一般诊疗费预拨到各乡镇办，由各乡镇办卫生院依据当月实际发生数据具体核算，统一管理。
（三）参合人员在县卫生学校附属医院门诊就医，首先扣减家庭账户余额，家庭账户扣减为零后，门诊费用按照60%的比例进行补偿。
第二十二条 大额统筹基金使用范围和补助比例。
（一）使用范围：参合人员在定点医疗机构就诊住院，符合规定的药品费、检查费、化验费、手术费、材料费、普通床位费、综合处理费等；因急诊在外地就诊住院和批准转院治疗在治疗范围内的医药费；批准实施的特殊检查、治疗费，以上三类费用按规定的标准和比例报销（按病种付费除外）。
（二）补偿办法及标准：按照以收定支、量入为出、略有结余的原则，适当提高大额住院医疗费用和基层医疗机构住院补偿比例，对住院医疗费用实行分级分段补偿。具体如下：
1．具体比例如下：
2．参合农民在县中医院、县妇幼保健院报销起付线在同级医疗机构的基础上降低100元。
3．参合农民在县第二人民医院、县计划生育指导站、县五官科医院、县烧伤医院，报销起付线在同级医疗机构的基础上降低200元。
4．县第二人民医院、县五官科医院、县烧伤医院扣除起付线后在补助范围内的费用按乡级医疗机构进行补助。
5．参合农民在市精神病院及市结核病防治机构住院起付线及报销比例按县级定点医疗机构执行；参合农民因结核病在镇平县疾病预防控制中心治疗的，门诊补助不设起付线，按70%的比例补偿。
6．参合农民因病住院，利用中医药服务的住院费用，起付线以上的部分，补偿比例提高5%。（中医药服务项目指纳入新农合补偿范围的临床治疗疾病所使用的中药饮片、中成药、中药制剂和《河南省新型农村合作医疗基本诊疗项目和医疗服务设施范围目录（施行）》（豫卫农卫〔2010〕18号）明确的中医诊疗项目）。
7．参合孕产妇住院分娩在乡级定点医疗机构平产实行限价定额补助300元；在县级及以上定点医疗机构住院的，新农合定额补助450元。对病理性产科住院分娩按疾病住院补偿标准给予补偿，新农合政策范围内的费用统一扣除农村孕产妇住院分娩项目补偿后（孕产妇降消项目），按相应级别医疗机构补偿标准给予补偿。
8．筹资时尚未出生，错过缴费时限而未能参合的分娩婴儿，出生当年可以凭患儿母亲身份证、合作医疗证和出生医学证明，以参合母亲身份享受新农合补偿并与母亲合并计算一个封顶线。
9．参合人员经转诊至省外医疗机构住院治疗，实际补偿比例过低的，可按照住院医疗总费用扣除起付线后的30%给予保底补偿。省内医疗机构不再实行保底补偿政策。
10．参合农民在门（急）诊检查后随即住院的，其费用可纳入本次在该院住院费用一并补偿。参合农民按规定转院治疗的视为同一次住院，只计算一次起付线，补偿比例按各级医院分类计算。参合农民年度内在同级医疗机构第二次及其以后住院的，起付线减半计算；14周岁以下（含14周岁）儿童住院的，补偿起付线在规定的同级定点医疗机构补偿起付线减半。
11．对于符合农村儿童重大疾病救助对象、医疗费用及补偿标准按豫卫农卫〔2011〕4号文件精神执行。
12．河南省农村居民重大疾病救治病种、费用及补偿标准按豫卫农卫〔2012〕22号、〔2013〕14号和豫卫基层〔2015〕22号等文件精神执行。
13．对于村级卫生组织的监管，按豫政办〔2011〕129号文件精神执行。
14．大额材料费用30000元以下的，按正常医疗费用实施补助；30000元以上的按50%计入费用实施补助；最高计入费用不超过50000元。符合政策补助的意外伤病人，住院医疗费用补助金额按所住定点医疗机构补助比例的60%实施补助。
15．最高支付限额。每年每人最高补助限额累计不超过200000元。
16．对一次性政策范围内住院医疗费用超过5万元的参合患者，新农合实行分段补偿，5万元以内（含5万元）按相应级别医疗机构规定比例补偿，5万—8万元（含8万元）部分按80%的比例给予补偿，8万元以上的部分按90%的比例给予补偿。
17．跨年度住院的参合人员入、出院年度连续参合的，住院医疗费用全部参与计算，按照出院时所在年度补偿标准计算补偿费用；跨年度住院的参合人员出院年度新参加新农合的，只计算新参合年度发生的住院医疗费，按照出院时所在年度补偿标准计算补偿费用；跨年度住院的参合人员出院年度未参合的，只计算上年度住院医疗费用，按照上年度补偿标准计算补偿费用。
18．根据豫卫基层〔2014〕5号等文件的要求，对于符合开展常见病新农合定额补偿病种的定点医疗机构，参合农民因患白内障、鼻窦炎住院手术治疗的，按白内障2300元，鼻窦炎2700元进行定额补偿。
19．对于符合开展常见病新农合定额补偿病种的定点医疗机构，除白内障、鼻窦炎2类病种外，剩余51个病种按豫卫基层〔2014〕5号等文件执行。
20．参合农民因终末期肾病在镇平县县级定点医疗机构进行门诊血液透析治疗，按370元/次进行定额收费补助。（包括管道、透析器、透析液、穿刺针、生理盐水、消毒耗材和血液透析操作费，每年限补50000元+肾病门诊相关药物治疗5000元）。
第七章 住院管理
第二十三条 按照豫卫基层〔2015〕6号文件要求，对定点医疗机构实行动态管理。严格实行定点医疗机构技术服务项目准入制度。
第二十四条 各定点医疗机构对住院患者需在三日内由科室做好身份核对及登记工作（填写身份核对登记表）。
第二十五条 成立新农合医疗专家技术小组，负责制定审核相关诊疗规范，监督和指导医疗机构解决诊疗中出现的技术问题。
第二十六条 参加新农合的农民患病后，在县内县、乡定点医疗机构自愿选择就诊。因病情需要转往市级及市外直补定点医疗机构的，住院前由就诊县级或市级定点医疗机构出具转诊证明后到县合管办办理电子转诊，出院时凭电子转诊单、身份证、户口簿、合作医疗证、票据、诊断证明到直补医院合管办按补助比例进行补助。
第二十七条 参合农民因急危重症或在外务工、居住等原因无法进行正常转诊，按豫卫农卫〔2012〕10号文件执行。
第八章 报销管理
第二十八条 新农合报销标准、程序、范围等必须在公开、公正、公平、透明的原则下，实行公示制度，经办机构工作人员必须按规定办理，优质服务。
第二十九条 新农合住院执行《国家基本用药目录》，严格控制自费药品。若确属病情需要，由主管医师提出用药方案，经患者或家属签字同意后，方可使用。
第三十条 参加新农合的农民在县内定点医疗机构住院，其住院费用先由患者垫付，出院当日持相关资料（合作医疗证、身份证、发票、诊断证等）到就诊医院合管办审核，审核合格后按标准当日予以报销。经批准的特殊情况，办理时限不得超过15个工作日。
第三十一条 参加新农合的患者经审核办理电子转诊在省、市级直补定点医疗机构住院的，在经治医院报销，出院凭相关手续（电子转诊单、诊断证、住院费用结算单、合作医疗证、身份证）到就诊医院合管办办理审核报销，并领取补助金。外出务工、出差等因病住院到不能进行直补的新农合定点医疗机构的患者，入院后3日内应与县合管办联系，予以登记，出院后一个月内必须由患者本人持相应资料（每日清单、诊断证、结算单、住院病历复印件、合作医疗证、身份证）到县合管办审核报销手续，并领取补助金。
第三十二条 对丢失合作医疗证的参合患者，待合作医疗证补办后，方可报销就医补助费用（补办时需提供村委证明）。
第三十三条 参加商业保险同时参加新农合的人员，必须先进行新农合报销补助后，再进行商业保险补助。
第三十四条 县合管办每月与县、乡定点医疗机构结算一次住院医药费用，与市级定点医疗机构每月进行一次联审。
第三十五条 对于总费用大于1.5万元以上的参合患者，由监管人员和所在乡镇卫生院相关人员进行身份和费用核对无误后，方可进行补助。
第三十六条 不予补助的范围:
1．应当由公共卫生负担的；
2．应当从工伤保险基金中支付的；
3．应当由第三方责任人负担的；
4．因故意犯罪、酗酒、吸毒、自杀、自残、斗殴等造成的；
5．在境外就医的；
6．超出新农合报销基本药物目录、基本诊疗项目和医疗服务设施目录范围的；
7．所花费用已参与城镇职工或城镇居民医保报销的。
第三十七条 根据豫卫基层〔2014〕4号文件精神规定，除急诊、精神病及定额补偿病种外，参合人员未按规定开具转诊证明，直接到市级及以上定点医疗机构住院的，其住院报销比例降低20％。
第九章 监督机制
第三十八条 按照管理和监督分开原则，成立由监察、审计等有关部门和人大代表、政协委员、村干部、村民代表组成的新农合监督委员会，听取社会各界对新农合工作的意见和建议，向县合管委及县合管办提出改进意见，对县、乡镇、街道办新农合基金管理和政策执行情况进行全面监督。
第三十九条 建立举报投诉制度。县合管办设立投诉电话，并在各定点医疗机构设置意见箱，县合管办要作好详细记录，派专人负责调查处理，在一个月内将调查处理情况通知举报或投诉人。
第四十条 实行新农合基金定期审计制度。审计部门每年对全县的新农合基金收支和管理情况进行一次审计。
第四十一条 实行公开、公示制度。县合管办、各定点医疗机构、各级新农合管理机构，坚持做到公开服务项目、公开服务程序、公开服务价格、公开相关政策，在行政村定期公示参合对象住院报销名单及金额。
第四十二条 实行检查督导制度。乡、村两级新农合管理组织负责对本级的新农合情况进行经常性检查，县合管办要开展新农合的检查督导工作，对检查结果进行评估并对存在的问题提出处理意见。
第四十三条 实行新农合工作汇报制度。各级新农合管理机构、经办机构要定期向同级政府汇报工作。
第四十四条 实行新农合考核制度。由县合管委组织对全县新农合工作每年进行一次考核。
第十章 组织实施
第四十五条 提高认识，加强领导。建立和完善以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度是党中央、国务院加强新时期农村工作，构建和谐社会的重大决策。各乡镇办和县直有关部门要从建设社会主义新农村的高度出发，把实施新农合作为今后农村工作的一项重要任务，摆上工作的重要位置，切实加强领导，认真组织实施。
第四十六条 强化责任，狠抓落实。建立和完善新型农村合作医疗制度是一项庞大的社会系统工程，需要各有关部门密切配合和全社会的共同参与，各有关部门要经常了解新农合工作情况，解决工作中存在的困难和问题，保证新农合工作顺利实施。各级合管办及其派出机构要增强服务意识、监管意识，提高服务效率，管好用好新农合基金，主动接受社会监督，严禁截留、挪用和侵占新农合基金，保证全部、公正、有效地用在参合农民身上。各新农合定点医疗机构，要配备微机，实现全县计算机网络化管理。县政府定期对新农合工作开展情况进行评价和考核，对实施情况每半年一次初评，年终进行总评，通过考核及时总结推广先进经验，解决存在的实际问题。
第四十七条 完善制度，反馈信息。建立和完善新型农村合作医疗资金筹集、报销、卫生服务、管理监督等各个环节的工作制度。制定参合农民的注册登记、新型农村合作医疗证发放、发票及转诊证明的管理、报销审批程序，以及对提供医疗服务单位的监督等管理工作，并认真执行规章制度。加强信息规范化管理，建立自上而下的信息通道，定期上报新农合有关信息，确保信息的及时性、准确性和有效性，以便及时发现问题、解决问题，为建立和完善新型农村合作医疗制度提供依据。
第四十八条 经费保证。政府解决合作医疗运行中的一切费用，不得使用新农合专项资金。
第十一章 处 罚
第四十九条 参加新农合的农民有下列行为之一者，除追回已补偿的医疗费用外，视情节轻重，给予批评或暂停合作医疗待遇。构成犯罪的，交由司法机关处理。
（一）将本户《镇平县新型农村合作医疗证》转借给他人就诊的；
（二）利用虚假医药费收据、处方，冒领合作医疗资金的；
（三）因本人原因，不遵守新农合办事程序，造成医疗费用不能报销而无理取闹的；
（四）私自涂改《镇平县新型农村合作医疗证》、医药费收据、病历、处方、检查报告或自行开方取药，违规检查及采取其他弄虚作假手段骗取新农合基金的；
（五）利用新农合在定点医疗机构开出药品进行非法倒卖的；
（六）不遵照医嘱，已达到临床出院标准而拒不出院的；
（七）其他违反新农合管理规定的行为。
第五十条 定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一者，视其情节轻重，进行通报批评，责令限期整改，取消医疗机构定点资格；对有关医务人员取消新农合处方权，根据《执业医师法》予以处理，并建议单位对其做出相应的党纪、政纪处分。
（一）对新农合工作领导、配合不力，管理措施不到位，违规行为时常发生，影响新农合工作正常运行的；
（二）不严格执行新农合基本诊疗目录、药品目录和服务设施标准、分解收费、乱收费，不严格执行国家物价政策的；
（三）不严格执行诊疗规定，存在严重事故隐患，不坚持首院、首科、首诊负责制，推诿病人，随意放宽住院标准，滥用大型物理检查设备，重复检查的；
（四）不严格执行新农合有关政策、规定，虚开处方发票造成新农合资金损失的；
（五）为弄虚作假、冒名就医者提供方便的；
（六）违反新农合用药规定，开人情方、大处方，不按规定限量用药的；
（七）利用工作之便，搭车开药，或与患者联手造假，将自费药品、保健用品以及日常生活用品串换为基本用药列入报销的；
（八）未征得患者本人或家属同意，随意使用自费药品、特殊检查和特殊治疗及超基本范围的诊疗服务项目，增加农民就医负担的；
（九）其他违反新农合管理规定的行为。
第五十一条 县合管办工作人员有下列行为之一者，视其情节轻重，进行通报批评，建议单位对其做出相应的党纪、政纪处分。
（一）不严格执行新农合有关政策规定，造成新农合资金损失的；
（二）为弄虚作假、冒名就医者提供方便的；
（三）对新农合工作领导、配合不力、管理措施不到位，违规行为时常发生的；
（四）利用工作之便为领导、亲属、朋友采取其他弄虚作假手段骗取新农合资金的；
（五）其他违反新农合管理规定的行为。
第十二章 附 则
第五十二条 县合管办可依据此方案制定具体实施细则，报经县合管委审核批准后，组织实施。
第五十三条 本方案由县合管办负责解释。
第五十四条 本方案自2016年1月1日起试行。
抄送：县委，县人大，县政协。
镇平县人民政府办公室 2015年12月29日印发
